胃腸道間質瘤的外科治療

胃腸道間質瘤發病率逐漸升高。但其治療的規範指南和推廣均落後於胃腸癌。比如今年國內CSCO才發布第一版的診治指南。手術治療依然是胃腸道間質瘤最關鍵，也是最有可能治癒的手段。總的手術治療原則：儘可能做到R0切除，保證無瘤原則，避免腫瘤破裂。
手術治療時機除了和腫瘤大小有關外，也和腫瘤部位有密切關係。胃間質瘤是消化道最常見的發病部位，預後相對較好。傳統治療觀念認為胃間質瘤大於2cm才考慮手術切除。但是，研究發現間質瘤的生物學行為除了和大小有關外，也和臨床表現和內鏡表現有關。
因此，《CSCO胃腸間質瘤診療指南》2020版增加了胃小間質瘤的治療推薦。小GIST總體上預後較好，小部分仍可能具有不良生物學行為，不良生物學行為包括臨床表現與內鏡表現兩個方面。臨床表現如腫瘤出血及潰瘍形成等；內鏡表現為超聲胃鏡不良徵象，如邊界不規整、潰瘍、強回聲及異質性等。
對於原發部位是胃且存在不良因素患者，Ⅰ級推薦表現為不良生物學行為的小GIST進行開放手術切除或腹腔鏡切除，Ⅱ級推薦胃小彎側、胃後壁、胃食管結合等部位GIST，腹腔鏡或內鏡切除（在有經驗的腹腔鏡中心）(2B類證據)。對於原發部位是胃且無不良因素的小GIST患者，Ⅰ級推薦定期隨診觀察（2A類證據），Ⅱ級推薦對於內鏡隨診困難，可考慮開放手術，對於適宜腹腔鏡切除部位患者可考慮腹腔鏡切除（2A類證據）；對於原發部位非胃的GIST患者，Ⅰ級推薦開放手術切除或腹腔鏡切除（2A類證據）。
在胃腸道間質瘤手術治療中，有很多需要探討和規範之處。
一、手術切除範圍
胃腸道間質瘤生長方式多數是膨脹性生長，腫塊型，多大數有包膜。在CT上多表現為胃壁腔內或者腔外生長的腫塊，界限清楚；少數可呈腔內外同時生長呈「啞鈴狀」；但是，又有表現為胃壁瀰漫增厚，界限不清楚，高度類似胃癌的表現。因此，胃腸道間質瘤手術不需要擴大切除，一般保證切緣陰性即可。這樣可以最大限度保留器官功能。尤其是腫瘤生長在關鍵部位。比如食管胃交界處，直腸，食管，十二指腸或者胃幽門處。一般可以距離根部1cm甚至5mm切除腫瘤即可。
二、手術切除方式
胃腸道間質瘤手術切除方式主要是開腹手術或者腹腔鏡手術。腹腔鏡手術相對創傷更小，但是有一定的應用前提，就是手術操作過程中不能導致腫瘤破裂。如果腫瘤位於比較特殊部位，導致腹腔鏡操作困難的情況下要及時轉為開腹手術，畢竟腫瘤完整切除是第一考量因素。
常見適合腹腔鏡操作的部位比如腫瘤位於胃大彎側或者胃體前壁，腫瘤位於胃後壁或者胃底，但是與腫物臟器不明顯粘連；小腸間質瘤直徑小於5cm，與周圍組織無粘連，可以考慮腹腔鏡下切除及消化道重建，但是對於大於5cm的小腸間質瘤，建議腹腔鏡下定位後，直接開腹手術更加合理，開腹手術更好保護腫瘤，避免醫源性破裂，同時直接經腹部切口取出標本；對於結腸間質瘤和中高位的直腸間質瘤，都是可以選擇腹腔鏡手術切除，類似結腸癌和直腸癌手術，但是不需要像結直腸癌手術清掃淋巴結。
哪些情況建議選擇開腹手術？
1、腫瘤位於特殊部位，腹腔鏡手術困難
比如胃間質瘤位於賁門附近，腹腔鏡下手術操作困難，閉合胃壁時可能導致賁門狹窄，需要開腹手術直視下切開胃壁，根據腫瘤根部適形切除，最大程度保留胃壁，然後創面手工縫合，最大限度保留賁門功能。手工縫合比用切割閉合器關閉開口節省胃壁，降低賁門狹窄的風險。腫瘤位於幽門附近，也是同樣的道理，開腹直視下切除，手工縫合避免幽門狹窄。十二指腸側壁腫瘤，腫瘤直徑小於2cm或者外生性腫瘤可以選擇開腹局部切除，縫合，避免胰頭十二指腸切除。
2、腫瘤直徑大或者與周圍臟器粘連嚴重
腫瘤直徑大於多少厘米是選擇開腹手術的指征，沒有固定標準。一般來講，腫瘤直徑大於10cm，建議選擇開腹手術，即使外生性腫瘤，因為腫瘤體積大，影響操作，術中意外導致腫瘤破裂風險增加；但是對於內生性的間質瘤，直徑大於5cm，有時就不適合腹腔鏡手術，因為腹腔鏡下直接閉合會切除相對更多的胃壁，導致胃腔狹窄。當然，大小不是絕對的影響因素，如果腹腔鏡手術操作熟練，腫瘤位置方便操作，依然可以在腹腔鏡下完成。比如胃大彎或者前壁腫瘤，即使內生性的，依然可以很方便地在腹腔鏡下沿著腫瘤基底部切開胃壁，然後縫合創面（可以用直線切割閉合器關閉，也可以手工縫合）。
另外，如果腹腔探查發現，腫瘤與周圍臟器粘連嚴重，此種情況不適合腹腔鏡手術，如圖2。因為在分離粘連過程中，會增加腫瘤破裂風險，建議及時中轉開腹手術。因為與腫瘤破裂導致的復發風險相比，開腹手術的創傷可以忽略不計。
3、腫瘤界限不明確
絕大數間質瘤界限清楚，但是仍有少部分間質瘤界限模糊，如圖3，這種類型的間質瘤適合開腹手術。開腹手術過程中可以觸摸腫瘤邊界，甚至可以直接切開胃壁或者腸壁直視腫瘤界限，這樣可以更加直觀，準確切除腫瘤，避免切除過多影響臟器功能或者切除不足導致腫瘤殘留。
三、最關鍵是完整切除，堅決避免醫源性破裂
胃腸道間質瘤手術最核心，或者最關鍵一個問題就是避免術中破裂。因為間質瘤一旦術中破裂後，直接分類為極高危，極容易復發。因此，術中需要格外注意避免腫瘤破裂。對於治療間質瘤經驗豐富的醫生來說，相對簡單；但是對於治療經驗缺乏或者對於間質瘤認識不足的醫生尤其不是胃腸腫瘤醫生來說，做到完整切除的確比較困難。臨床中，經常遇到患者小腸間質瘤被當作卵巢腫瘤手術，術中沒有意識到是間質瘤，術中破裂是時常發生的事情，這是非常令人遺憾的。
那麼，術中避免或者最大程度降低腫瘤破裂的措施有哪些呢？一是手術操作輕柔，儘量不直接接觸腫瘤，如果需要接觸，最好用紗布或者紗布墊蓋住，儘量不要擠壓；對於腫瘤體積大，腫瘤內部有囊性變積液或者積血，儘量在手術操作區域周圍用紗布或者紗布墊覆蓋周圍正常的臟器組織，以防萬一破裂，不至於囊液擴散；對於腫瘤位置特殊或者腫瘤體積大或者粘連明顯的，積極開腹手術。手術完成，取標本過程也有注意避免腫瘤破裂，手術切口要大於腫瘤最大直徑，避免取出過程擠壓破裂，最好在取標本之前把標本放入取物袋內，即使破裂不會污染腹腔和腹壁傷口。
四、常規不需要淋巴結清掃
胃腸道間質瘤極少發生淋巴結轉移，因此不需要像胃癌或者結直腸癌手術那樣規範清掃區域淋巴結。但是，如果術中發現腫瘤周圍有明顯腫大淋巴結，建議清掃，最好術中冰凍明確。然而，對於伴SDH缺陷的GIST患者應該考慮切除病理確診轉移的增大淋巴結。
五、手術切除方式靈活，不需要規則性切除
胃腸道間質瘤手術方式沒有固定的手術模式，不管是胃、小腸還是結直腸不必要做規則的切除，尤其是腫瘤位於特殊部位。比如賁門，幽門附近或者直腸遠端。切除原則就是根據腫瘤的具體位置和大小做適形切除，不拘泥於固定的手術方式，在完整切除腫瘤的同時最大程度保留腫瘤所在器官功能。比如食管胃交界附近的腫瘤，可以手工切開胃壁直視下切除腫瘤，然後手工縫合創面，可以最大程度保留賁門功能；直腸遠端腫瘤，爭取一切機會行局部切除，保留肛門括約肌功能，必要時可以先行藥物治療，待腫瘤縮小後再手術切除，圖4。筆者做過很多例直腸下段間質瘤，最大直徑約7cm，局部切除後無論肛門功能還是腫瘤切除的根治性都非常理想，避免了腹會陰聯合切除手術。
六、姑息性減瘤術有無價值
對於復發轉移或者初診就是晚期的胃腸道間質瘤，一般不考慮手術治療。穿刺活檢明確病理，根據基因檢測結果行藥物治療，主要是口服伊馬替尼治療，控制疾病進展。
但是，如果患者存在腸梗阻或者出血問題，可以考慮姑息性手術治療，減輕症狀。術後繼續藥物維持治療。