下肢靜脈曲張復發了，該怎麼辦？

下肢靜脈曲張是一個常見的疾病，發病率達到10％以上。手術治療非常復發率很高，國外權威統計達到20％到30％。做過手術腿上的靜脈曲張又復發了該怎麼辦？

為什麼靜脈曲張手術後容易復發？

我們先來了解一下靜脈曲張是如何產生的。腿部的靜脈血液流回心臟，是逆著重力往上走的，就像小汽車爬坡一樣，促使小車向上爬的外力有三個，一個是小腿肌肉收縮產生的往上擠壓的推力；一個是人吸氣時對血液向上的吸力；還有一個是心臟舒張時對血液向上的吸力。這三個力會促使血液小車向上爬坡，但人在唿氣以及心臟收縮的時候，對血液是沒有吸力的，所以血液小車會受重力影響往下滑，而血管中有一個類似於剎車的結構能夠阻止小車向下滑，這個結構就是靜脈瓣膜。它就像是一個單向的閥門，血液往上走是打開的，往下流的時候是閉嚴的。但如果患者的血管變粗了，原本正好能完全關閉的靜脈瓣現在關不嚴了，或者靜脈瓣彈性變差關不嚴了，血液就會倒流，血液在下肢淤積就形成了靜脈曲張。這些靜脈血液裡面的有毒物質、代謝廢物排泄不掉，瘀在患者的腿上，長時間下去會出現脹、癢等症狀。

靜脈曲張患者，從大腿根到腳脖子整條大隱靜脈可能都有血液返流，只是不一定全程都表現出曲張。如果用海水的壓力來比喻腿部靜脈內的壓力，那麼大腿的靜脈內壓力就好比海平面的壓力，比較小，所以曲張不明顯；而小腿的靜脈內壓力就好比海底的壓力，比較大，曲張比較明顯，小腿更容易出現腫脹、癢等症狀。所以，如果第一次手術時曲張的靜脈血管處理得不徹底，或者選擇微創手術，只處理大隱靜脈主幹一部分，其他分支血管沒有處理，剩餘的部分血管變粗或靜脈瓣膜彈性變差，還是非常容易再次出現靜脈曲張的。

大隱靜脈剝脫手術的復發率，會比微創手術低一些嗎？

大隱靜脈剝脫手術是把大隱靜脈血管從大腿根到腳脖子全部取出來，然後再把大隱靜脈的五個分支血管也結紮起來，同時把小腿上發生靜脈曲張的血管也要取出來，所以手術中刀口比較多、比較大，術後患者恢複比較慢，留得疤痕也比較多。如果手術操作嚴格，復發率很低。而微創手術一般沒有大切口，只是把發生靜脈曲張的血管用各種方式關閉掉就行了，創傷小，患者當天就可以出院。但大隱靜脈主幹問題沒有解決，術後很容易復發。

有的患者第一次手術直接把大隱靜脈剝脫了，怎麼還會復發呢？

有的患者分支血管跟大隱靜脈一樣的粗，醫生手術時容易分辨不清，沒有把大隱靜脈剝脫出來，就會再次出現靜脈曲張。

造成術後復發的原因有哪些？

造成術後復發的原因主要有三種：

1、大隱靜脈主幹處理不徹底：

圖中左側腿是完整的靜脈分布圖，手術要把從大腿根一直到腳脖子的大隱靜脈都去除或者完整閉合，如果手術沒有完全處理乾淨，大腿中還有殘留的大隱靜脈，靜脈曲張就容易復發。

如圖，右側腿的大腿根到大腿中段是沒有大隱靜脈的，但中段以下的大隱靜脈都沒有處理，血液可以通過其他的血管再流入餘下的大隱靜脈中，引起靜脈曲張。

2、交通支出現靜脈曲張：

有些患者可能大隱靜脈主幹處理很徹底，但術後還是復發了，而且靜脈曲張集中在小腿這段，這是怎麼回事呢？如下圖CT檢查結果所示，右側的大隱靜脈已經都處理乾淨看不見了，但發現小腿中有很多彎彎曲曲的蚯蚓狀血管，這些血管是連接大腿深靜脈與淺靜脈的小血管（也叫做交通支），它們發生了擴張，造成的下肢靜脈曲張復發。

3、誤診。

把其他疾病誤診成靜脈曲張，比如KT綜合徵、血栓後綜合徵、原發性的深靜脈瓣膜功能不全、布加綜合徵、小隱靜脈曲張。

KT綜合徵：如圖，患者也會有淺靜脈曲張，同時曲張的這條腿會增粗增長，腿的外側會有大塊的紅斑。

血栓後綜合徵：腿部的靜脈血管有深靜脈和淺靜脈，如圖，患者因為深靜脈有血栓，大量的血液只能從較細的淺靜脈流通，使淺靜脈血管增粗，形成的靜脈曲張。這樣的患者如果血栓還在，再做淺靜脈剝脫術，術後會出現腿腫的症狀；如果血栓不在了，是可以做深靜脈瓣膜修復手術再加淺靜脈的剝脫手術。

原發性的深靜脈瓣膜功能不全：這種情況必須通過CTV靜脈造影的檢查能發現患者的深靜脈出現返流。醫生會通過CTV檢查結果來判斷患者需要做哪些手術。如果血液返流只到達大腿中部，患者可以直接做靜脈剝脫術，術後深靜脈返流的症狀也能得到緩解。但是如果返流達到了膝蓋位置，除了靜脈剝脫術還需要再進行瓣膜修補手術。

布加綜合徵：這類患者不但腿上有靜脈曲張，腿的顏色比較深，而且患者肚子上也會能看到明顯的血管，這種情況單做靜脈曲張手術是不能解決問題的。

小隱靜脈曲張：如圖，患者小腿也會有靜脈曲張，但是是小隱靜脈造成的，它與大隱靜脈是兩根不同的血管，如果做手術把大隱靜脈完全剝脫或閉合了，但小隱靜脈曲張還在，還會再復發。

怎麼才能知道自己是哪一種復發情況呢？

如果術後復發了，需要找醫生來鑑別復發的原因。患者可以做一個靜脈CTV檢查（如圖，CT的靜脈成像），圖像可以清楚看到復發的原因，是交通支處理不徹底引起的復發，同時伴有小隱靜脈曲張。

復發靜脈曲張發展到什麼情況下需要手術？

指南上把靜脈曲張的嚴重程度進行了分成了7級，從0級到6級，不同級別靜脈曲張的嚴重程度是不一樣的。

0級腿部皮膚表面看看正常，但站立久了患者會有明顯的酸脹感；1級靜脈曲張的患者，腿部可以看到血管鼓起，但不是很嚴重，有點像「蜘蛛腿」；2級曲張就會看到典型的「蚯蚓腿」；繼續發展就是3級，這樣的患者長期站立後腿部會出現水腫；4級曲張患者的皮膚會出現營養障礙，皮膚變黑；達到了5級，患者的皮膚會潰爛；6級會發展出現頑固性潰瘍，怎麼換藥都治不好的老爛腳。簡單記憶為1級小蜘蛛，2級小蚯蚓，3腫4黑5破6爛。

如圖，如果患者病情與圖片中1、2、3級情況類似，可以選擇保守治療（吃藥、穿彈力襪），也可以選擇手術；但如果病情與4、5、6級的情況接近，就建議患者做手術了。