鼻咽癌肝轉移的綜合治療

鼻咽癌是東南亞及中國南方地區非常常見的惡性腫瘤。全世界至少80%的鼻咽癌病例發生在中國及東南亞國家，而且我國鼻咽癌的發病率居世界之首。最為突出的是廣東省，發病率可達30/10萬，因此鼻咽癌甚至被稱為「廣東癌」。對於早期和局部晚期的鼻咽癌患者，標準的治療方案是同步放療加化療。然而，鼻咽癌治療失敗的主要原因是遠處轉移。不同轉移部位的患者生存期差異很大，單純肺、骨轉移患者生存期相對較長，而肝轉移患者生存期最短，預後最差。如何提高鼻咽癌肝轉移患者的治療效果呢？目前有以下幾種治療方法：
手術切除聯合術後化療：
鼻咽癌肝臟轉移患者如果轉移瘤數量小於5枚，定義為寡轉移。寡轉移是介於局部侵犯和廣泛轉移之間的過渡狀態，如腫瘤位置較為集中，可以考慮進行手局部術切除。鼻咽癌肝臟寡轉移患者接受手術切除術後，1、3、5年生存率為85.7%、64.2%、40.2%，明顯優於非手術治療患者。當然手術後患者仍然需要接受全身化療預防腫瘤復發。
全身化療聯合消融治療：
對於鼻咽癌肝臟寡轉移灶的患者，如果腫瘤位置散發無法進行手術切除，通過針對轉移灶的消融聯合全身化療，能明顯提高患者局部腫瘤控制率，延長生存時間。目前對於化療和消融治療的順序和間隔安排由於尚無回顧性或前瞻性臨床研究進行對比，暫無統一結論。但就目前臨床經驗而言，推薦在化療間歇期聯合局部消融處理肝臟轉移灶。
全身化療聯合介入治療
對於非寡轉移的鼻咽癌肝轉移患者，全身化療是主要的治療手段。目前轉移性鼻咽癌化療均以鉑類為基礎的化療方案。2016年，發表於柳葉刀雜誌的GEM20110714大型3期臨床研究首次證實了在轉移性鼻咽癌的一線治療中，GP（順鉑+吉西他濱）化療方案要顯著優於傳統的PF（順鉑+5-FU）方案，因此目前GP方案成為了轉移性鼻咽癌的一線標準化療方案。
對於一線化療失敗的患者，可考慮進行肝動脈化療栓塞術（介入治療）。肝動脈化療栓塞具有局部化療藥物濃度高，全身不良反應小的優點，配合局部腫瘤血供栓塞，能夠提高轉移瘤的局部控制率。從臨床實踐看，介入治療的療效與肝臟受侵襲的程度相關，肝內病變數量越少，侵犯範圍越小，介入療效就越好，生存時間也越長。結節型肝轉移，轉移灶占全肝負荷小於50%的患者，較瀰漫型肝轉移介入效果好。
化療聯合靶向/免疫治療
在既往臨床研究中，單一的靶向治療用於復發或轉移的鼻咽癌患者療效欠佳，患者很難獲得完全緩解，平均腫瘤進展期為3-4個月。而靶向聯合化療能夠使得患者總體生存期延長至8-12個月。因此，無論是初診或治療失敗的鼻咽癌肝轉移患者，化療過程中均可酌情考慮聯合靶向藥物以提高療效。鼻咽癌獲批的靶向藥物有西妥昔單抗和國產靶向藥物尼妥珠單抗（泰欣生）。一項國際多中心臨床研究（EXTREME）證實，西妥昔單抗聯合鉑類/氟尿嘧啶可改善轉移性鼻咽癌患者生存期。我國2013版鼻咽癌中國專家共識也建議，在有條件的復發或轉移性鼻咽癌患者的一線化療中可加用西妥昔單抗。尼妥珠單抗是一種新的人源化抗EGFR單抗，2017年ASCO報導的前瞻性多中心的Ⅱ期臨床研究結果顯示，PF化療方案聯合尼妥珠單抗治療復發或轉移性鼻咽癌近期療效及治療耐受性均較好。對於晚期鼻咽癌患者，接受靶向治療前，可考慮進行基因檢測，根據表皮生長因子受體(EGFR)表達的情況，酌情採用靶向治療。
除了傳統的手術治療、化療、消融、介入治療外，新興的免疫治療為晚期鼻咽癌患者提供了更多的治療選擇。免疫檢查點抑制劑在鼻咽癌中的應用一直是一項熱門的研究課題，多個PD-1抗體在晚期鼻咽癌一線或二線治療中顯示了一定的治療價值。2018年，卡瑞利珠單抗聯合GP方案的I期臨床研究數據顯示，治療組患者總體有效率（ORR）達91%，疾病控制率（DCR）高達100%，沒有任何患者因副作用停止使用PD-1抗體。卡瑞利珠單抗是我國自主研發的免疫檢查點抑制劑，其在晚期鼻咽癌中的治療療效未來仍需要未來大型3期臨床研究結果來證實。
結語
總體而言，鼻咽癌肝轉移的綜合治療目前主要以全身化療為中心，根據患者具體的病情進行個體化選擇，聯合手術，消融，介入治療及靶向免疫治療，改善患者的生存。