術後炎性腸梗阻的診治問題
一、術後早期炎性腸梗阻的定義
腹部手術後並發的腸梗阻有多種類型，並且術後不同時期所發生的腸梗阻原因也不相同。術後早期炎性腸梗阻(earlypostoperativeinflammatoryileus，EPII)發生在腹部手術後早期，系指由於腹部手術創傷或腹腔內炎症等原因導致腸壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，腹部手術創傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其它由於手術操作所造成的腸管損傷。腹腔內炎症指無菌性炎症，如腹腔內積血、積液或其它能夠導致腹腔內無菌性炎症物質的殘留。在診斷EPII之前必須排除機械性梗阻和繼發於腹腔內或腹膜後感染、電解質紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。
二、術後早期炎性腸梗阻的病史特點
EPII病人必須有近期腹部手術的病史，據統計，絕大多數病例在手術後1～2周內起病。手術過程對胃腸道功能的恢復影響較大，尤其是胃腸道手術、短期內反覆手術、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。由於經治醫生對這種疾病缺乏認識，在治療過程中沉不住氣，同時由於缺乏必要的營養支持手段，在長期禁食的情況下無法維持病人的營養狀況，因而把所有的希望都寄托在手術上，導致短期內反覆進行外科手術，試圖通過分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時的腸管廣泛而嚴重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反覆的手術不但不能解除梗阻，反而由於腸管的反覆損傷導致炎性腸梗阻症狀加重，造成腸功能恢復期延長，甚至形成腸瘺。因此，正確認識EPII有助於確定治療方案，避免不必要的手術創傷和併發症。
三、術後早期炎性腸梗阻的臨床症狀和診斷
EPII的臨床表現與其它腸梗阻有相同之處，都表現為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII病人除有近期腹部手術的病史外，還有一個較明顯的特徵，即病人術後可能有少量通氣或通便，但絕不能據此認為胃腸道功能已經恢復，可以進食了，因為一旦進食馬上出現梗阻症狀。經常的敘述：術後很早就排氣了，或者排出少許干便，隨後開始進食，但進食後很快出現梗阻。這是典型的EPII症狀。EPII的腹痛症狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能。由於梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為瀰漫性，也可能只局限於腹部某一處，這主要取決於腹部手術和腸管受累的部位和範圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。
EPII病人無高熱，腹脹一般為對稱性，腹部膨隆，但程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重，見不到腸型或蠕動波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位於臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復。全腹CT對EPII的診斷具有重要的參考價值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣、腸管均勻擴張和腹腔內滲出等現象，同時幫助排除腹部其它病變(如腹腔感染、機械性腸梗阻等)。通過動態觀察病人腹部症狀、體徵以及CT影像的變化，能夠了解病變的進展情況。
四、術後早期炎性腸梗阻的治療
腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食、胃腸減壓和糾正內穩態。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚於腸腔內，不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴張，加重水電解質紊亂，也使腸功能的恢復受到影響。此時應給予生長抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長，統計結果表明病人的平均治癒時間約為1個月，因此應作長期打算，長期禁食勢必造成病人營養狀況的急劇惡化，同時由於禁食、胃腸減壓等原因，病人的內穩態也難以維持，因此應及早放置腔靜脈導管，積極進行正規的全腸外營養支持。營養支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要的治療措施。營養不良造成低蛋白血症，導致腸壁水腫，影響腸蠕動功能的恢復，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過營養支持才能改善病人的營養狀況，甚至在營養支持的同時還應輸注血漿白蛋白，並在輸注後靜脈注射利尿劑幫助多餘的水分排出。如不進行營養支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營養還有助於減輕外科手術後由於高分解代謝所造成的營養不良，促進傷口癒合，糾正水電解質紊亂。營養支持一直要維持到病人能夠正常進食後才能逐漸停用。由於認識到EPII是腸壁的一種炎症反應，因此在EPII診斷成立後，應開始給予腎上腺皮質激素，如地塞米松促進腸道炎症和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg靜脈注射，每8小時1次，應用1周左右後逐漸停藥。
治療開始後應密切觀察病情的變化，尤其是腹部體徵的變化，經過上述治療，病人的腹部會慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時可逐漸停用生長抑素和糖皮質激素。為刺激胃腸道蠕動，同時保護胃粘膜，並幫助清除腸腔內積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對腹部體徵已明顯緩解但動力較差的病人可應用新斯的明促進腸蠕動。在胃腸道恢復通暢後開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，並維持至能夠正常進食。
判斷EPII是否緩解應遵循以下標準：由於腸梗阻的症狀得到緩解，因此病人的腹脹症狀消失，排氣排便。由於腸道恢復通暢後腸道內積聚的腸液大量排出，因此絕大多數病人在梗阻緩解後解水樣便，這是判斷腸梗阻緩解的一項重要指標。體檢時可見胃液明顯減少、變清、不含膽汁(但要確定胃管沒有進入十二指腸)，腸鳴音由原來的稀少轉為活躍，腹部由最初的堅韌變為柔軟。
EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應以藥物治療(或稱保守治療)為主，不應急於通過手術的方式解除梗阻。由於此時的腸管高度水腫並緻密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強行剝離，勢必造成術後EPII進一步加重，同時也為機械性腸梗阻埋下了隱患。由於EPII不是腸管某一處的機械性梗阻，無法通過手術解除，為尋找梗阻部位而進行廣泛的粘連剝離，除造成更嚴重的腸壁損傷和滲血外，由於存在腸壁水腫，癒合能力差，腸蠕動功能短時間內不能恢復等因素，極易造成腸瘺，這方面的教訓極其慘痛。Bondarenko曾對306例EPII病人施行手術治療，其中22例進行多次手術方能解除梗阻，死亡達90例(29.4％)；1987～1999年共收治EPII病人57例，全部採用非手術治療。治癒達56例，7例在EPII治癒後擇期手術治療並存症，1例因肺動脈栓塞猝死。平均治癒時間為(27.6±10.0)d，最長達58d；1989年Pickleman也總結了101例EPII，其中78例進行非手術治療，死亡僅3例。平均治療時間6.3d，最長17d。
藥物治療得以繼續進行的前提是病情不再繼續惡化或向好的方面發展。雖然EPII導致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的症狀和體徵出現惡化，甚至出現腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應立即調整治療方案，直至進行手術治療。要特別提防誤將機械性腸梗阻診斷為EPII，導致機械性腸梗阻發生絞窄。
五、術後早期炎性腸梗阻的預防
在很多情況下，EPII是可以預防的，預防的關鍵是提高對本病的認識。腹腔內任何異物(包括自體血液和組織碎屑等)都能刺激腹膜單核巨噬細胞系統，產生大量細胞因子和炎性介質，造成無菌性炎症和腸管粘連，從而導致EPII的發生。所以，在手術結束時應用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細胞因子、炎性介質、異物和壞死組織。對在做過手術的病人進行二次手術時發現，腹腔沖洗乾淨的病人腹腔粘連極輕，甚至沒有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預防EPII，也能預防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處。在手術操作過程中應特別注意保護腸管，避免鈍性剝離，採用銳性剝離，儘量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化。減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積，用濕鹽水紗墊保護腸管，有助於腸管漿膜面的保護和減少不顯性失水。腸排列有外排列和內排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認識，漸趨淘汰，但內排列對腸功能的恢復也有影響，不宜濫用。在EPII不可避免的情況下，應事先對腹部騷擾的嚴重程度有充分的估計，如手術中發現腹腔污染嚴重，或由於術中廣泛的粘連分離和其它原因估計會導致術後腸管廣泛粘連時，應警惕EPII的可能性，對術後很早出現的排氣症狀應慎重對待，延長禁食時間，避免過早進食加重EPII，同時應積極改善病人的營養狀況，使病人儘早康復。