什麼是直腸癌術後前切除綜合徵
近年來，得益於手術技能的提高及新的綜合治療手段應用，更多的直腸癌患者得以保留肛門。然而在保肛手術後高達60-90％的患者可能出現不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。輕者表現為排糞次數增多，嚴重的排糞失禁和排空障礙。這種直腸前切除術後出現的各種腸道功能改變引起的症候稱為直腸前切除綜合徵（ARS）。ARS嚴重影響了患者術後的生活質量，經常引起患者的不理解和疑慮。這裡就跟大家分享前切除綜合徵的臨床表現、可能的機制及防治辦法。
一、ARS的定義
ARS症狀複雜多樣，包括排糞失禁、排糞困難和便秘等。目前國內外均尚未建立統一和客觀的量化指標來測定ARS的真實發病率及病情嚴重程度，這給它的準確定義和分類造成了一定的困難。因此，目前對ARS的定義主要基於專家共識和臨床經驗。從臨床實用角度考量，ARS可定義為在直腸前切除術後，由於直腸結構改變、括約肌和神經等組織損傷、以及直腸儲袋功能和排糞反射下降，引起的以排糞紊亂為主要表現的各種腸道功能障礙。
二、ARS的分型和臨床表現
ARS可分為兩種類型：
（1）急迫失禁型：主要表現為排糞次數增多，嚴重者可超過10次/d，控制排糞、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排糞急迫感；
（2）排空障礙型：由於吻合口狹窄等原因，患者排糞極度費力，排空不全，如廁時間長而排出糞便少，有時需要數日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排出。根據文獻報導，急迫失禁型和排空障礙型的發生率分別為0~ 71％和12％～ 74％值得注意的是，這兩種類型之間互有重疊。
ARS嚴重影響了患者的日常生活和社會功能，保肛患者的生活質量並不比接受直腸腹會陰聯合切除（APR）的患者更有優勢。近期的一項Meta分析認為，APR和AR的患者術後生活質量相當。通常認為，ARS的出現是暫時的，術後1年內肛門括約肌功能尚未進入穩定的狀態，其症狀較為明顯，但大多數將在1年後逐漸緩解。但也有報導，少數患者的不適症狀可持續長達15年。
三、ARS的診斷和評估
目前對ARS的研究主要通過生活質量量表來實現，常用的量表包括EORTC QLQ-C30和ARS專屬量表LARS量表。EORTC QLQ-C3034量表為國際上應用最為廣泛的量表，從患者的總體生活質量、社會功能、一般狀態、疾病症狀和經濟狀況等多個方面綜合考量。LARS量表則是最近在歐洲多國的研究中開始使用的專門針對ARS的量表，它需要患者回答5個關於排糞習慣的問題，根據得分將ARS患者分為無症狀、輕症和重症3個等級，更易於操作，其可靠性和實用性在大型的國際研究中已得到了驗證。
四、ARS的發病機制
一般認為，ARS應該是受多種因素影響的，是直腸結構永久性改變以及術後短期的腸道功能紊亂的共同結果。可能的機制包括肛門括約肌功能受損、直腸容積和順應性降低、胃腸動力異常以及由於傳出神經受損引起的新直腸敏感度降低等。
1、肛門括約肌及神經損傷：
眾所周知，肛門括約肌包括了內、外括約肌。內括約肌是非隨意平滑肌，主要負責保持肛門關閉的狀態，受盆腔內臟神經叢支配。外括約肌受自主意識控制，由雙側的陰部神經的第一分支、下直腸神經形成的壁內神經叢支配。內括約肌結構或者其神經的損傷將會導致被動的排糞失禁，即無意識地漏出直腸內容物；而外括約肌損傷則會引起排糞緊迫感和急迫性排糞失禁，雖能夠感知到糞、氣漏出，但無法控制。在術中游離直腸的時候可能損傷內括約肌的神經支配，此外肛管內器械操作也是內括約肌損傷的誘因。前切除術中較少損傷外括約肌結構，其功能障礙主要歸咎於在解剖盆腔時引起的壁內神經叢損傷。
2、直腸結構受損和容積減少：
直腸下段腸腔膨大，形成直腸壺腹，是儲存糞便的部位，同時也是排糞反射的感受器。直腸壺腹糞便足夠多時刺激直腸壁，通過反射作用使降結腸、乙狀結腸和直腸蠕動增強，同時使肛管內、外括約肌（效應器）放鬆，將糞便排出。切除直腸後，乙狀結腸將與下段直腸或肛管吻合。乙狀結腸的管徑細、容積小，其儲存糞便的能力遠不及直腸，殘留直腸容積有限，加之排糞反射的感受器和效應器的損傷，導致排糞急迫、失禁或瀦留。有研究探討了吻合口高度或殘餘直腸長度與前切除術後直腸功能的關係，發現腸道功能隨著殘餘直腸長度的縮短而降低，吻合口水平較高者排空和控糞能力要優於低位患者。
3、吻合口狹窄和硬管形成：
除了直腸容積以外，直腸的順應性降低也是ARS發生的另一個重要因素。在術後隨訪中，部分ARS患者直腸指診時可觸及吻合口及其鄰近的腸管有堅硬的瘢痕並且形成狹窄，失去了正常結直腸原有的順應性，臨床上形象地稱為"硬管"，嚴重者在內鏡下表現為"孔狀狹窄"。有文獻報導，直腸順應性的降低與失禁症狀有直接聯繫。硬管的形成可能與吻合口癒合過程中特別是發生吻合口瘺的情況下，膠原纖維過度增生、瘢痕攣縮致使管腔狹窄有關。引起吻合口狹窄的原因多種多樣，通常認為吻合部位越低，吻合口狹窄的可能性越大。手術過程中近端結腸游離不充分、吻合口張力過高，可能使吻合口缺血攣縮，引起狹窄。此外，隨著保護性迴腸造口的廣泛應用，糞便轉流之後直腸數月內處於曠置的狀態，腸管發生廢用性萎縮，在造口還納之後，可能引起嚴重的ARS。
4、術前放療：
目前國內外指南均推薦，對中低位局部進展期直腸癌（T3-4N0或TanyN1-2）行術前新輔助放療或放化療。然而，在減少局部復發和提高保肛率的同時，放療可能引起直腸組織損傷和功能障礙。有研究顯示，接受了新輔助放化療及手術的患者，其持續腸道功能障礙發生率是單純接受手術患者的2倍。Dutch TME試驗的數據顯示，術前短程放化療患者術後5年排糞失禁的頻率和嚴重程度都要比單純手術患者高。 有學者的研究發現，在接受放化療之後，即使殘餘直腸的長度大於4 cm，也會發生嚴重的ARS。如何在減少局部復發率和保護直腸功能之間尋找一個平衡點，將是今後腫瘤外科醫生和放療科醫生著力探尋的一個方向。
5、腸道協調功能障礙：
排空障礙型ARS表現為排糞次數減少，直腸排空不全和排糞極度費力。直腸排空障礙的一個可能機制是直腸協調功能的喪失，如直腸收縮能力下降或者肛管反常收縮。由於長期過度用力排糞，可能引起盆底肌鬆弛，其協助肛管收縮的力量下降；神經損傷後，盆底肌發生協同障礙，外括約肌或恥骨直腸肌無法鬆弛，或者在嘗試排糞時反常收縮，矛盾地阻止糞便排出。這可能與盆腔解剖過程中損傷了支配直腸的神經有關。此外，直腸被切除以後，直腸-結腸反射將會受到干擾，結腸運動所受到的負反饋作用減少，從而使結腸活動增強。
五、防治策略
目前ARS的治療尚不盡如人意，缺乏有效的治療手段，主要是依靠臨床經驗來對症治療。此外，一些特殊的治療手段也開始應用於臨床。
1、一般治療：
對於術後短暫的腸道功能性紊亂，可給予相應的對症治療，如應用抵制腸道蠕動的藥物（洛哌丁胺）和解痙藥（山莨菪鹼）等。加之飲食調節，多吃富含纖維素的食物，增加運動，補充必要的水分，採取正確的排糞姿勢，隨著時間推移，大多數症狀將會逐漸消失。但對於直腸解剖結構永久改變所引起的障礙，則需要進一步特殊的防治方法。
2、改進重建技術，術中精細操作：
傳統的端端結腸-直腸或結腸-肛管吻合效果不盡人意，促使學者開始研發新的重建方式，包括端側吻合、製作結腸儲袋和橫向結腸成形術。文獻報導，結腸儲袋可延緩或減輕ARS症狀，在手術後的1~ 2年，結腸儲袋可以較好地發揮控糞功能。儲袋大小以5 cm為宜，儲袋過大，術後便秘和排糞困難的發生率明顯增加。橫行結腸成形術是在擬行吻合的結腸末端縱行切開4~ 5 cm，並將其橫向縫合，從而形成一袋狀結構，作用類似J型袋。但在術後1~ 2年以後，這些重建技術都沒有體現出顯著的長期獲益。外科醫生應在術中特別注意保護神經，這對患者排糞、排尿以及性功能的保留是極其重要的。直腸腔內操作（例如使用吻合器）時應輕柔，儘量減少對內括約肌的損傷。
3．經直腸擴張和灌洗：
吻合口狹窄和硬管形成的患者，藥物治療通常無效。我們建議，低位直腸癌患者在術後的1周左右儘早開始食指擴肛，以減少吻合口狹窄的發生機率。指導患者家屬在家中進行，每周1次，以順利通過食指為宜，動作輕柔，不必強求將直徑擴大。對於已經形成硬管的患者，如食指不可通過，可以行內鏡下吻合口擴張。經內鏡留置導絲穿過狹窄段，沿導絲置入分級擴張球囊，逐級充氣後將吻合口擴張至2 cm左右。這項操作有一定的風險，可能導致吻合口穿孔、破裂或出血，引起嚴重不良後果，因此，最好在富有經驗的內鏡中心進行。在國外，經肛門逆行結腸灌洗已廣泛應用於各種腸道疾病，如頑固性便秘和排糞失禁。近年來，這項技術也開始應用於治療ARS，有文獻報導，經肛門灌洗可使ARS患者的排糞失禁和排空障礙等症狀得到改善。
4．練習主動收縮肛門：
國外學者報導，患者在醫護人員或家屬的幫助下進行主動收縮肛門。在收縮的同時，通過經直腸腔內超聲、測壓裝置或直腸指診對患者的收縮動作進行評估，並反饋給患者，使本人能夠感知收縮產生的變化，強化訓練，最後掌握控制肛門括約肌的收縮方法，稱之為生物反饋治療。該技術可以提高直腸排空障礙患者生活質量，減少括約肌共濟失調和腸蠕動次數，但在國內尚未廣泛採用。我們推薦，患者在術後早期開始，有意識主動收縮括約肌，收縮肛門動作和排糞動作交替，每天2次，每次30 min。一方面可以預防吻合口硬管形成，另一方面提高肛門括約肌的力量。
5、其他治療方法：
有學者報導，骶神經刺激可以改善ARS失禁症狀，提高排糞能力。其機制可能是直接刺激了肛門括約肌以增加靜息和排糞壓力，同時還可以減少順行性結腸蠕動，增加逆行性蠕動。對於嚴重失禁或排糞困難、發生腸梗阻的患者，如果症狀在術後1年仍未緩解，應行永久性結腸造口，以解除患者疾苦，提高生活質量。
6、合理選擇病例，充分醫患溝通：
由於現有的治療手段大多只能緩解症狀，一旦發生ARS，外科醫生往往處於尷尬的境地。對於術後吻合口併發症以及ARS風險極大的患者，為了保證生活質量，APR反而成為更好的選擇。外科醫生不應一味追求手術技術，而忽略對生理功能的保護。儘管新的手術技術層出不窮，包括結腸肛管吻合、Parks術和Bacon術等超低位吻合的方法，如果保肛只保外形而不保功能，術後患者生活質量不高，這樣的保肛便沒有意義。因此，外科醫生在選擇保肛手術的時候應實事求是，嚴格掌握保肛適應證。對於中低位直腸癌行保肛手術的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術前充分的醫患溝通至關重要。要充分交代超低位吻合可能發生吻合口瘺、出血以及ARS等併發症，取得患者的知情同意和理解。