生物製劑應用：中重度銀屑病的福音
銀屑病是一種慢性復發性疾病，通常需要長期治療。臨床上通常根據銀屑病的嚴重程度選擇治療方案。
輕度至中度銀屑病可以局部使用糖皮質激素和D類似物來治療。
中度至重度銀屑病通常需要光療和全身治療。
近年來，銀屑病治療領域進展飛速，特別是生物製劑的廣泛研究和臨床應用，對銀屑病患者產生巨大的幫助。
1、對銀屑病有效的生物製劑有哪些？
（1）腫瘤壞死因子-α抑制劑(TNF-α)
TNF-α系最早上市的銀屑病生物製劑，與傳統藥物相比，TNF-α抑制劑在理論上可以降低潛在的終末器官損害風險。
目前TNF-α抑制劑主要有依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗、certolizumab及戈利木單抗5種，在我國應用較多的為前3種。
共同的適應症包括類風濕關節炎、強直性脊柱炎、關節病型銀屑病、成人中重度斑塊狀銀屑病等。
TNF-α抑制劑常見的不良反應為注射部位反應、上呼吸道感染、抗核抗體升高及狼瘡樣反應等。
（2）白介素-12/白介素-23抑制劑
目前國內上市用於臨床的IL-12/IL-23抑制劑只有一種，即烏司奴單抗。
烏司奴單抗注射液於2009年獲得美國FDA批准，獲批適應症包括適合光療或系統治療的12歲及以上青少年及成人中、重度斑塊狀銀屑病患者；作為單藥或聯合甲氨蝶呤用於18歲及以上成人活動性關節病型銀屑病患者；接受其他藥物治療失敗或不耐受的18歲及以上成人克羅恩病患者。
該藥2019年2月在我國獲批，獲批適應症包括對環孢素、甲氨蝶呤或光化學療法等其他系統治療不應答、有禁忌或無法耐受的成年中、重度斑塊狀銀屑病患者。
烏司奴單抗短期和長期使用的不良事件以鼻咽炎為主，長期使用也會導致肌酸激酶水平升高和季節性過敏症狀。
（3）白介素-17A抑制劑
IL-17家族的細胞因子已經成為銀屑病和銀屑病性關節炎的重要促炎因子。目前在國內上市的IL-17A抑制劑包括司庫奇尤單抗和依奇珠單抗。
司庫奇尤單抗是一種特異性抑制IL-17A的全人源IgG1κ抗體，其上市時間較晚。2021年8月，中國NMPA批准司庫奇尤單抗用於治療體重≥50kg的6歲及以上兒童和青少年中、重度斑塊狀銀屑病，為兒童銀屑病的治療再增加一種機會。
依奇珠單抗與司庫奇尤單抗在銀屑病皮損消退方面的療效相似，在安全性方面除需注意上呼吸道感染外，本類藥物可能加重炎症性腸病，應用時需要引起注意。
（4）白介素-23抑制劑
目前國外已有4種IL-23抑制劑，其中常用的是古塞奇尤單抗。
常見的不良反應為鼻咽炎和上呼吸道感染，此外還可見頭痛、關節痛、注射部位紅斑等。因此，使用時需要評估療效進行選擇。
2、特殊人群如何應用生物製劑？
生物製劑作為當前研究熱點，相比傳統藥物具有更好的安全性和治療效果。
那麼孕婦、哺乳期婦女、兒童、慢性感染患者、惡性腫瘤患者及疫苗接種患者等特殊人群如何應用生物製劑呢？
（1）妊娠期
對於妊娠期銀屑病患者是否能夠使用生物製劑進行治療，還有待進一步的研究和論證。
理論上如果使用生物製劑治療，需要根據用藥情況適當避孕。如果沒有其他治療選擇，可以考慮在妊娠期的前三個月使用TNF－α抑制劑。
對於妊娠期銀屑病的治療，局部藥物可以採用常用的一線藥物，如糖皮質激素，可以減少對胎兒的畸形、早產和死胎等的影響。
（2）哺乳期
哺乳期使用TNF－α抑制劑對於母乳餵養的新生兒風險很小，烏司奴單抗、司庫奇尤單抗、衣奇珠單抗、古塞奇尤單抗暫不推薦在哺乳期使用。
（3）兒童
可以選擇TNF－α抑制劑、烏司奴單抗、司庫奇尤單抗、衣奇珠單抗治療，均具有一定的安全性。
（4）惡性腫瘤患者
已行根治術治療５年以上未復發或轉移的惡性腫瘤患者，可考慮使用生物製劑治療。對於合併淋巴系統惡性腫瘤的患者，不建議使用生物製劑治療。
（5）疫苗接種患者
在使用生物製劑期間可以注射滅活疫苗和基因重組疫苗，但注射前是否應停止生物製劑的使用尚無統一結論。
對於TNF－α阻斷劑，建議注射疫苗前停止生物製劑１~２個半衰期，在注射疫苗後１~２周繼續治療。
在使用IL－17抑制劑期間注射滅活疫苗或基因重組疫苗無需停藥。
接種活疫苗前建議停用生物製劑６~12個月，接種帶狀皰疹疫苗需在停用生物製劑12個月後。建議在接種活疫苗４周后進行生物製劑治療。
生物製劑在特殊銀屑病患者群體，如孕婦、哺乳期婦女、兒童、慢性感染患者、惡性腫瘤患者及疫苗接種患者等通常被排除在臨床試驗之外，相關數據和臨床觀察病例有限，導致生物製劑在此類患者的應用仍存在局限和一定的難度。
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