轉移性肝癌專題一：結直腸癌肝轉移怎麼治
腸癌手術做完了，醫生說手術很成功，讓定期複查，這次複查卻發現肝轉移了......
結直腸癌為什麼容易轉移到肝臟？
結直腸癌一般最容易發生轉移的器官就是肝臟。為什麼說腸癌最容易轉移到肝上面呢？因為在生理上，人體腸道的靜脈血液要將腸道吸收的各種營養物質如糖，蛋白，脂肪等通過門靜脈輸送入肝臟，在肝臟進行吸收及再加工，供應機體所需。也就是說，腸道的血液主要回流至肝臟，因此，肝臟是腸癌血行轉移最主要的靶器官。在結直腸癌患者的整個病程中，超過50%的患者會在結直腸癌手術前或手術後出現肝轉移。
結直腸癌肝轉移能手術嗎？
以往觀點認為，腫瘤一旦發生轉移就意味著患者已到了晚期，失去了手術治療的機會。而今，基於多學科綜合治療平台的建立和多學科協作（MDT）理念的深入人心，腸癌肝轉移的治療策略發生了革命性改變。手術切除是唯一可能治癒結直腸癌肝轉移的方法。臨床上，大約有20%的腸癌肝轉移患者能夠進行肝轉移灶的手術切除，這部分患者的特點是僅有肝轉移，病灶大小及數量較少，轉移灶集中於1個或2個肝葉，切除轉移瘤後能保留足夠的肝臟體積。患者進行手術切除後，聯合術後輔助化療，預後較好，五年生存率達到50%左右。
不能手術切除的肝轉移灶怎麼辦？
即使不能做手術切除，結腸癌肝轉移的治療方法也有很多。其中，全身治療方法包括化療，靶向治療及免疫治療，而局部治療方法包括，局部消融治療，介入治療，放療等等。可以肯定的是，積極有效的綜合治療可以控制疾病快速進展，明顯延長患者生存時間。
一、全身化療聯合靶向治療
自從上世紀90年代伊立替康和奧沙利鉑兩大基石化療藥物出現後，不可切除的晚期結直腸癌的治療已經全面進入了化療時代。目前結直腸癌常用的化療藥物主要包括5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。常用的靶向藥物包括西妥昔單抗、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。眾多藥物如何選擇呢？實際上，在制定治療方案前，患者需要進行基因檢測，包括RAS和BRAF，以及PIK3CA和微衛星不穩定（MSI）基因的檢測，根據基因分型決定化療/靶向治療方案。臨床證據顯示，對於RAS/BRAF野生型左半結腸癌患者，兩藥化療聯合抗EGFR單抗是較好的治療選擇。對RAS/BRAF野生型的右半結直腸癌患者，兩藥聯合抗VEGF單抗是可以選擇的方案。對RAS基因突變的患者，可以選擇化療聯合抗VEGF單抗治療。
二、免疫治療
近年來，免疫治療一直是各大癌症研究的熱點。在結直腸癌領域，針對MSI-H/dMMR人群的研究從2015年就陸續開展。目前多項臨床研究表明，對於MSI-H人群患者，首選推薦採用免疫治療，次選化療聯合靶向治療，因為免疫治療與單純化療/靶向治療比較，能夠更好地延緩患者腫瘤進展，並延長生存時間。而且同化療比較，免疫治療整體毒副反應明顯低於化療/靶向治療，患者耐受性好。然而，MSI-H腸癌患者只占總體人群的5%左右，餘下95%都是MSS型腸癌患者。對於這部分患者，2019年REGONIVO研究發現，將PD-1單抗和腸癌三線標準治療瑞戈非尼聯合，取得了36%的有效率。今年在美國臨床腫瘤年會（ASCO）公布MEDETREME試驗研究發現，FOLFOX6化療聯合durvalumab（D藥）和tremelimumab(T藥)治療，腫瘤緩解率達到62.5%，腫瘤消失（CR）比率高達25%，顯示了良好的治療療效。
三、局部治療
1、射頻微波消融（RFA）與消融（MWA）治療
對於肝轉移病灶數量較少，體積較小的患者，一般情況不適宜或不願意接受手術治療的患者，推薦使用射頻消融或微波消融術。射頻消融治療肝轉移灶要求腫瘤最大直徑<3cm且一次消融最多<5枚。微波消融MWA適用於直徑在5cm以內的單發腫瘤、或最大直徑≤3cm、數量≤3個的中小腫瘤。
2、介入治療
對於腫瘤數量較多，腫瘤負荷較大的結直腸癌肝轉移患者，尤其是化療及靶向治療療效不佳的患者，可採取介入治療，提高肝臟局部治療療效。腸癌肝轉移的介入治療方法包括四種：肝動脈化療栓塞（TACE），載藥微球介入（DEB-TACE），肝動脈化療灌注（HAIC）及肝動脈放療栓塞（TARE）。具體選擇哪種介入治療模式，要根據患者的腫瘤大小，數量，血供情況，既往治療歷史，身體耐受力進行個體化選擇。
3、放療
腸癌轉移灶的放射治療一般需要多個學科的醫生共同討論，最終制定出最合理的治療方案。—般根據以下幾方面判斷：①轉移灶大小、個數、具體部位；②患者接受其它治療的情況；③轉移器官如肝臟，本身的功能狀態；④其它部位腫瘤的控制情況。結直腸癌轉移灶的放射治療的主要目的是減輕腫瘤局部症狀，對數目少或者孤立的病灶起到根治作用。
四、結語
最近5-10年，結腸癌無論在化療，靶向治療，免疫治療及局部治療方面，都出現了突飛猛進的發展，不斷有新的治療藥物及治療手段出現，大大延長了患者的生存。腸癌肝轉移的患者需要在多學科討論的基礎上實施個體化的綜合治療方案，才能更好地延長生存。