個性化方案：特殊人群的銀屑病治療

在疾病面前人人平等，就算是特殊人群，也可能患上銀屑病，就比如妊娠婦女、兒童、伴B型肝炎患者及伴結核的銀屑病患者等。作為特殊人群，就需要制定特殊的治療方案，提高療效，減少不良反應，為患者爭取最大獲益。

接下來，就分別說說不同特殊人群的具體治療方案。

一、兒童銀屑病的個性化治療方案

臨床上對於兒童銀屑病的治療，要同時考慮到兒童的年齡、性別、病因、皮損部位，以及患兒的依從性和心理發育特點等，主要有4種治療方式。

1、局部治療：激素是首選的治療藥物，激素具有很強的抗炎和抗增殖作用，用藥後顯著的減緩瘙癢和鱗屑等病症，但長時間使用會導致皮膚萎縮，毛細血管擴張，引起痤瘡等不良反應。

因此，激素的使用應該聯合其他非激素類藥物或者間歇性使用。

其他非激素類藥物包括維生素D類似物和外用鈣調神經磷酸酶抑制劑。

其中維生素D類似物包括骨化三醇、他卡西醇等，這類藥物安全有效、耐受性良好，適用於輕中度斑塊狀銀屑病患兒。

但不良反應主要是瘙癢和局部刺激等，故應避免在顏面部、生殖器和褶皺部位使用。

外用鈣調神經磷酸酶抑制劑主要有他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，特別適用於面部、腹股溝等部位。

2、光療：對於局部用藥治療無效的年齡稍大的銀屑病患兒，光療是一種安全有效的方法，特別適用於皮損面積占體表15％～20％以上的中重度銀屑病以及局限性掌跖膿皰性銀屑病患兒。

3、系統治療：對於嚴重斑塊狀、膿皰性以及紅皮病性銀屑病，局部治療效果不佳，可以配合口服維A酸類藥物。

但長期應用會引起骨骺提前閉合和韌帶骨化，部分患兒三醯甘油和肝酶會升高。

因此，患兒在用藥期間應監測血常規、肝腎功能和血脂，用藥＞1年的患兒還需行長骨和脊柱的X線檢查。

另外，還可以根據情況服用甲氨蝶呤和環孢素等免疫抑制劑。

4、生物製劑治療：用於兒童銀屑病的生物製劑主要有依那西普、英夫利西單抗、阿達木單抗等，其中依那西普有著良好的安全性和耐受性，在治療兒童中重度斑塊狀銀屑病耐受性及療效良好。

二、妊娠期銀屑病的個性化治療方案

妊娠期間銀屑病患者病情會有變化，銀屑病會影響妊娠結局，症狀嚴重的銀屑病孕婦，其低體重兒娩出率明顯高於健康者，所以需要在孕期積極進行治療，治療方法也有4種。

1、局部治療：潤膚劑與保濕劑作為簡單安全的外用藥，因其不良反應少，故推薦為妊娠期銀屑病患者的常用一線藥物。

局部外用糖皮質激素(激素)是美國食品藥品管理局(FDA)分類中的C類孕婦用藥，可以遵醫囑適當應用。

但外用強效激素會增加胎兒低出生體重的風險。因此，妊娠婦女應避免外用大劑量強效激素。

2、光療：窄譜中波紫外線(NB—UVB)通常認為是有效的方法之一。

但有學者認為高累積劑量的NB～UVB會引起葉酸降解，降低銀屑病患者的血清葉酸濃度。

而妊娠患者葉酸缺乏會增加胎兒神經管缺陷的風險，故在光療期間應補充葉酸並定期檢測其濃度。

3、系統治療：目前妊娠婦女使用環孢素治療銀屑病的臨床資料較少，大部分來自移植術後接受免疫抑制治療的患者。

孕期使用環孢素不會增加胎兒畸形、早產及低體重兒的風險，但可能會增加早熟的發生率。因此，妊娠銀屑病患者孕期系統應用環孢素的安全性尚待更多臨床試驗。

4、生物製劑治療：作為治療銀屑病的新型藥物，腫瘤壞死因子(TNF)僅拮抗劑中益賽普和英夫利西單抗等在FDA分類中屬於B類孕婦用藥。

有研究表明，在妊娠前3個月接受過TNF-α拮抗劑治療的孕婦與未接受其治療的孕婦相比，重大出生缺陷、早產的機率升高，嬰兒出生體重明顯降低。

目前對TNF-α拮抗劑在妊娠婦女中應用安全性的研究相對局限，故不建議在銀屑病患者妊娠期內使用TNF-α拮抗劑。

三、老年銀屑病的個性化治療方案

老年銀屑病的治療，需要綜合考慮疾病史、用藥史和治療方案的安全性等問題，同時應結合其經濟能力和治療預期，評估治療依從性，制定個體化、安全和有效的治療方案，改善症狀，提高生活質量。

1、局部治療：局部外用藥治療是目前老年銀屑病治療的一線選擇，尤其是局限性皮損的患者。

但在老年銀屑病患者中，外用糖皮質激素容易導致如皮膚萎縮、紫癜和繼發性皮膚感染等局部併發症，長期使用則可能引起全身性不良反應，如糖尿、高鈣血症和骨質疏鬆等。

因此，在老年患者中應謹慎使用中效及強效糖皮質激素，可選擇間歇性外用糖皮質激素合併其他藥物維持治療。

卡泊三醇倍他米松複方軟膏可有效控制尋常型銀屑病，在老年患者中耐受性和用藥依從性均較好。

2、光療：在外用藥物效果不佳且老年銀屑病患者無法耐受全身性用藥的情況下，可建議光療。

光療前，應確保老年患者能夠依從每周2~3次來院治療的頻次，需評估患者能否在治療過程中獨立或藉助器具維持站立平衡的能力。

長波紫外線聯合補骨脂素(PUVA)也可緩解老年銀屑病，但由於老年人中經肝臟的補骨脂素代謝減緩，增加了與其他如苯妥英鈉等藥物

發生相互作用的風險。考慮光療後可能引起老年患者皮膚光損傷、光化性角化病以及皮膚癌的發病風險增加，應避免在有皮膚癌前病變或者皮膚癌病史、既往光療頻次過多及光敏藥物用藥史的老年患者中進行光療治療銀屑病。

3、系統治療：甲氨蝶呤是治療銀屑病的有效傳統藥物之一，通常用於中重度銀屑病。

在老年患者中該藥物已被證實可有效控制銀屑病，並且小劑量可有效緩解病情，考慮到老年人藥物代謝和清除能力減退，也建議在老年患者的初始和維持治療方案使用較低劑量甲氨蝶呤。

但是由於甲氨蝶呤大部分經腎臟代謝，因此腎功能受損或者同時服用降低腎臟清除效率藥物的老年患者不建議使用。

4、生物製劑治療：同年輕患者相比，在老年銀屑病患者中生物製劑的安全性及療效並無明顯差異，並且生物製劑較少與其他藥物發生藥物相互作用，對於需要多藥治療的老年銀屑病患者來說，生物製劑可作為治療優選，但老年患者可能更容易發生嚴重不良反應。

參考文獻

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