甲狀腺乳頭狀癌外科治療

甲狀腺癌是頭頸外科最常見的惡性腫瘤，分為乳頭狀腺癌、濾泡型腺癌、髓樣癌和未分化癌4種類型，乳頭狀癌是其中最常見的病理類型，約占60％～80％。甲狀腺癌因位置表淺而易被早期發現，預後較好。

甲狀腺乳頭狀癌具有生長緩慢、病史長、局部早期易發生淋巴轉移等特點。甲狀腺乳頭狀癌常侵犯周圍的組織器官，如氣管、食管、喉返神經、帶狀肌等，頸部淋巴轉移率較高，有時可發生雙側Ⅵ區或雙側頸部淋巴轉移。有資料顯示，甲狀腺乳頭狀癌雙側發生率為20.8％，同期發生率為18.2％。而國外報導的甲狀腺乳頭狀癌雙側發生率為13.2％～30.0％不等。除了雙側同時發生的甲狀腺乳頭狀癌外，還有同時雙側Ⅵ區淋巴轉移和雙側頸部淋巴轉移，雙側Ⅵ區和雙側頸部淋巴轉移率均為14.3％。因此，術前檢查時有必要明確雙側淋巴結的情況，必要時行雙側Ⅵ區淋巴結清掃或雙側頸清掃。據報導，甲狀腺乳頭狀癌雙側中央區淋巴轉移率為20％。

喉返神經麻痹是甲狀腺的術後併發症。一般情況下，我們在手術中都要解剖喉返神經並加以保護，因此較少發生喉返神經麻痹。如果手術時不解剖喉返神經，容易導致聲帶麻痹，尤其是喉返神經入喉處有一個甲狀腺下動脈分支跨過，手術後發生喉返神經麻痹的患者多數是由於此處縫扎線頭過多所致。短期內神經受壓的患者，經神經松解多在1個月後恢復。

甲狀腺乳頭狀癌往往是經過Ⅵ區淋巴轉移後再向上縱隔轉移的，有時上縱隔淋巴轉移與Ⅵ區淋巴轉移相互粘連融合。當上縱隔轉移淋巴結3cm時，就有必要與胸科合作，行上縱隔淋巴結清掃。

對於手術切除不凈或病理分化程度較低可疑不凈者有必要行術後放療，對遠處轉移或具有遠處轉移傾向的病例有必要進行131I治療。

甲狀腺乳頭狀癌生長緩慢，即使復發也有很長的時間間隔，甚至在10年後發生頸部或原發灶的復發。此外，應在患者複查時注意對側甲狀腺和頸部淋巴轉移。有隨訪結果顯示，只有24.2％的腫瘤切除不凈患者復發，表明通過核素治療和術後放療腫瘤還是可控的，即使是術後腫瘤有少許殘留也有不復發的可能。

甲狀腺乳頭狀癌的治療主要以手術為主，必要時術後輔助核素治療和放療。患者年齡、氣管受侵、病理分級是獨立的預後影響因素。隨著彩色超聲和細胞學穿刺技術的提高，甲狀腺乳頭狀癌術前確診的比例逐漸提高，尤其是雙側甲狀腺乳頭狀癌、雙側Ⅵ區和雙側頸部轉移等檢出比例的提高，降低了手術的風險，提高了手術成功率。同時，增加了甲狀腺乳頭狀癌復發轉移早期發現的可能性，從而有助於進一步提高患者的生存率。